25名医生，卷入美国史上最大规模骗保案大地360

来源：郭雪梅｜医学界

美国司法部称，涉案人员被控犯有多项医保欺诈行为，包括远程医疗和基因检测欺诈等。

6月30日，美国司法部宣布破获“史上最大规模”医保欺诈案：涉案金额高达146亿美元，324人被起诉。

其中，有近100名被告是持证上岗的医疗专业人员，包括25名医生。美国司法部称，他们被指控犯有多项医保欺诈行为，包括欺诈性伤口护理、处方阿片类药物贩运、远程医疗和基因检测欺诈等。

目前，美国司法部已对324名被告提起了刑事指控，并扣押超过2.45亿美元的现金、豪华汽车和其他资产。美国政府报告的实际损失约29亿美元。

“医疗保健欺诈不仅仅是盗窃，它是对信任的践踏。”美国缉毒局代理局长罗伯特·墨菲在记者会上直言，当医生成为毒贩，治疗中心沦为唯利是图的诈骗团伙时，缉毒局将采取行动。

6月30日，美国司法部举行新闻发布会

多名医护涉嫌巨额骗保

据美国司法部发布的新闻稿，此次医保欺诈执法行动共查处医生、执业护士、药剂师和其他持证医疗专业人员96名，案件集中在欺诈性伤口护理、处方阿片类药物贩运两大犯罪领域。

在欺诈性伤口护理方面，文章称，亚利桑那州和内华达州7名被告（含5名医疗专业人员）被控利用羊膜创面同种异体移植物，对医疗保险等福利计划实施约11亿美元欺诈。

根据指控，这些医疗人员专门针对处于临终关怀中的老年患者，在未与主治医生协调、未充分评估感染风险的情况下，将医学上不必要的移植物用于浅表伤口，甚至远超伤口面积的区域，部分被告从中获取数百万美元的非法回扣。

处方阿片类药物贩运是此次行动的另一个重点。

美国司法部指出，此次查处的案件涉及74名被告，包括44名有执照的医疗专业人员，他们在58起案件中非法转移超1500万片处方类阿片等受管制药物，仅德克萨斯州一家药房就涉及超300万片羟考酮、氢可酮等高度成瘾药物。

药物滥用一直是美国公共卫生领域的挑战之一。自2000年以来，美国已有超过100万人死于药物过量，大部分是阿片类药物所致。其中，美国因阿片类药物过量死亡的人数中，有相当比例与医生开具的处方直接相关。

美国疾控中心此前统计的数据显示，2017年所有阿片类药物相关死亡中，约1/3直接源于医生开具的处方药物，占当年药物过量致死总人数的1/4。

美国司法部还表示，在美国华盛顿西区和加利福尼亚北区，检察官还分别指控了部分医疗人员涉嫌盗窃芬太尼和氢可酮，这些药物本应提供给患者，包括需麻醉的患儿。

在记者会上，美国美国缉毒局介绍，过去半年内，缉毒局起诉了93起行政案件，拟吊销涉事药店、医疗机构及企业的管制药品处方权与分销资质。

“我们针对整个欺诈生态系统，从德克萨斯州的药片工厂到剥削当地社区的回扣诊所，如果你滥用行医执照来推销毒药或中饱私囊，我们将追究你的责任。”罗伯特·墨菲说。

除此之外，美国司法部此次还公布了田纳西州一宗2870万美元的医保欺诈案。

检察官指控3名被告（含1名药剂师）涉嫌向联邦雇员赔偿基金虚报药品账单，相关处方既无医生授权，也未按申报方式实际配发。

美国医保监管持续强化

根据美国司法部新闻稿，此次医保欺诈打击行动中，涉案金额最大的案件为跨国医保诈骗案。

据介绍，有29名犯罪组织成员被指控通过虚假医疗公司向美国医疗保险提交超120亿美元欺诈索赔，“淘金热行动（Operation GoldRush）”是其中的标志性案件。

文章称，“淘金热行动”的19名被告通过跨国犯罪网络，利用100多万名美国人的被盗身份及医疗信息，在美国注册数十家空壳医疗用品公司，以导尿管等耐用医疗设备为名，向医保系统提交106亿美元虚假索赔。

犯罪团伙还利用美国金融系统洗钱，并通过加密货币和海外空壳公司转移资金，以规避反洗钱监管。美国司法部表示，已逮捕12名涉案人员，并追缴约2770万美元赃款。

此外，另有49名被告被指控涉嫌通过远程医疗和基因检测欺诈计划，向医疗保险提交超11.7亿美元的虚假索赔；170名被告涉及其他医疗欺诈，涉案金额超18.4亿美元。

除刑事指控外，司法部还宣布对20名被告提起民事指控，涉及1420万美元欺诈金额，同时与106名被告达成民事和解，和解金额总计3430万美元。

另外，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）还成功阻止了超过40亿美元的虚假欺诈索赔支付，并在此次专项行动前的数月内，暂停或吊销了205家医疗服务提供者的计费权限。

近年来，美国持续强化医保欺诈打击体系。

2007年，美国司法部欺诈科组建了医保欺诈打击部队；2018年组建医保欺诈数据分析团队；此次，美国司法部宣布正与美国联邦调查局等机构共建医保欺诈数据融合中心，以借助云计算、人工智能和高级分析技术，识别新兴医疗保健欺诈模式。

数据也可佐证美国医保监管趋严这一点。据美国量刑委员会2024年发布的数据，自2020年以来，美国因医保欺诈而被判刑的人数逐步上升，2023年有447人因医保欺诈而被判刑，其中有73.6%的人被判处监禁。

“为让所有美国人都能获得可及且负担得起的医疗服务，卫生部将积极与执法伙伴合作，铲除前任政府时期遗留的医保欺诈问题。这些欺诈不仅坑害纳税人，更推高了所有人的医疗负担。”美国卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪说。