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来源:健康社区

带状疱疹是皮肤科常见病,据估计,大约有1/3的人在一生中会罹患此病[1]。老百姓常常将带状疱疹形象地称为“缠腰龙”,因为其好发于腰骶部神经等部位,与之相伴的带状疱疹后神经痛有时让人疼痛难忍、苦不堪言。



事实上,除了患病人群多、并发症严重影响生活质量,带状疱疹研究、诊断、治疗领域还存在诸多问题,需要引起医患双方的共同重视。如何减少误诊,确保患者得到及时、精准的诊治,远离带状疱疹后神经痛的困扰?多学科应进行思考,协同发力。

近日,《健康报》记者采访权威专家,解读我国带状疱疹临床诊疗现状,为公众提供科学就医指导,为带状疱疹未来实现精准治疗开出“处方”。

受邀专家:

重庆医科大学附属第三医院皮肤整形美容中心主任郝飞

中日友好医院皮肤病与性病科主任医师白彦萍

北京大学第一医院皮肤科主任李航

并发症严重影响生活质量

医患重视程度有待提高

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓背根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。

中日友好医院皮肤病与性病科主任医师白彦萍介绍,VZV病毒被激活后,患者身体一侧疼痛,很快出现皮疹,皮疹成簇状分布而不融合,迅速变为水疱,沿周围神经区域呈带状排列。有时候,也可无疼痛症状即出疹。如果治疗得及时规范,病程一般持续3周~4周。

虽是一种常见病,但北京大学第一医院皮肤科主任李航强调,带状疱疹应该引起患者和临床医生的足够重视,因为这一疾病常常在中老年人及免疫力低下的人群中发生,该人群体质较弱,有的还有基础疾病,如果没有得到早期诊断和规范治疗,往往会导致带状疱疹后神经痛发生。

“带状疱疹后神经痛一般持续3个月以上,有的可长达几年,既严重影响患者生活质量,又可能加重原发病,形成恶性循环。随着社会发展水平的提高,健康理念也在变化。我们提倡不但要治要命的病,也要治疗严重影响生活质量的疾病。”李航说。

带状疱疹的可恶之处还体现在波及范围广上。该病患病群体相当庞大,《2018带状疱疹中国专家共识》显示,全球普通人群带状疱疹的发病率为3‰~5‰,亚太地区为3‰~10‰。50岁后随年龄增加,VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低,带状疱疹的发病率逐渐升高。

李航指出:“只要小时候得过水痘,VZV病毒就潜入了体内,由于还存在隐性感染,绝大多数人都曾经感染过VZV病毒,因此多数人都需要预防带状疱疹。而且,年龄越大、身体状况越差,预防的意义就越大。”

重庆医科大学附属第三医院皮肤整形美容中心主任郝飞则提醒,随着治疗药物和技术的创新应用,一些顽固性疾病可以得到控制,患者能够达到维持生活的状态,但可能导致其免疫功能受损。加之人口老龄化程度加剧,年轻人生活工作压力加大,带状疱疹在人群中的发病率将越来越高,社会疾病负担将越来越大。因此,无论是患者还是专科医生,都应对此疾病提高警惕,以实现早发现、早诊断、早治疗。

误诊误治现象常见

多学科协作亟待加强

带状疱疹及时诊断治疗对预后非常重要。白彦萍说,一般来说,最好能够在皮疹出现的3天内进行抗病毒治疗。如果时间耽误了,后续疗程将更长。

令人遗憾的是,在临床上,带状疱疹患者被误诊误治的现象并不少见。患者对该病缺乏科学认知是原因之一。李航提到:“老百姓常把带状疱疹称作‘缠腰龙’,以为疱疹只会长在腰骶部神经上,殊不知其也可能长在面部的三叉神经上,或者出现在胸部。这样一来,就贻误了‘战机’。”郝飞举例说,在出现症状后,有患者因为前驱疼痛去神经内科看偏头疼,有的去心内科做心电图、超声,有的去呼吸科拍胸片、CT,还有的怀疑是胃肠道、肝胆系统、泌尿系统出了问题。如此,既耽误了治疗时间,也浪费了医疗资源。

此外,郝飞提到,部分其他专科医生对带状疱疹的辨别能力不高,也加剧了误诊现象。他解释说:“患者在发病之初的一周内,可能只是痛或感觉异常,皮肤局部并没有长疹子。一些科室对带状疱疹起病的方式和疼痛的特点不了解,直接就让患者做化验检查、影像检查。实际上,带状疱疹具有典型的神经病理性疼痛的特点,如果医生用手轻轻摸一摸患者痛处,诱发患者明显的皮肤触痛,应该想到患者可能正处于带状疱疹的疹前阶段。”

需要提高诊断能力的,也包括皮肤科医生。“很遗憾,一些皮肤科医生不太重视对带状疱疹诱因的追根溯源。”郝飞说,“带状疱疹实际是机体免疫力低下的一个线索,合格的皮肤科医生不能仅满足于诊断带状疱疹,而应顺藤摸瓜,看看患者是否合并血液系统疾病、糖尿病、肿瘤,甚至是艾滋病等基础疾病,从而实现综合治疗。未来,在医生的继续教育中,应把临床诊断方法讲得更加细致,让大家明白带状疱疹看似简单,其实有很多临床经验需要学习总结。”

采访中,专家不约而同提到了基层医疗机构皮肤科疾病诊治能力薄弱的问题。“基层皮肤专科医生少,带状疱疹常被混淆为荨麻疹、湿疹等。有些医生不敢确诊,导致患者贻误治疗最佳时间,预后不佳。”白彦萍说。

如何实现带状疱疹的及时、准确诊断?郝飞提出,应注意四方面问题。

一是重视疹前诊断,准确识别带状疱疹的前驱疼痛。

二是重视不同部位的诊断,比如发生于头面部的皮疹可能诱发眼部疾病、耳聋、面部瘫痪等,发生带状疱疹后神经痛的几率也较大,应引起足够重视。

三是要找基础疾病,遵循整体观,探寻带状疱疹背后是否有其他疾病。

四是在带状疱疹形成后,以患者早期疼痛状态、年龄、身体状况、疱疹发生部位等因素为参考,判断患者是否会产生带状疱疹后神经痛,从而确定治疗方案。

“这其中蕴含着多学科诊疗的理念。”郝飞说,“皮肤科与相关专科加强合作,联合会诊、制定治疗方案,有助于带状疱疹患者的早期诊断,以及后续的综合治疗。”

精准治疗是当务之急

“预防为主”理念应当树立

带状疱疹治疗的临床路径较为明确。李航将治疗过程形象地比喻成一场战役:“VZV病毒打到城里来了,造成一片废墟。治疗必须分两步走,第一步是应用抗病毒药物,把敌人消灭;第二步是通过使用维生素B1、甲钴胺等药物及理疗手段,促进神经的愈合,在废墟上重建城市。恢复重建需要相对长的时间,要下很大的功夫。”

而在基层,带状疱疹治疗却不甚规范。白彦萍说:“一些基层医疗机构药物配备不足,没有伐昔洛韦、泛昔洛韦等抗病毒药。”郝飞直指:“更严重的是,有的基层医生不遵循指南,把个人经验凌驾于指南之上。不规范用药导致不少患者病情加重,辗转到大医院‘亡羊补牢’。”他呼吁,要加大对基层医生的培训力度,通过举办学术会议等方式为其提供更多的学习机会,促进其掌握带状疱疹等皮肤科常见病的诊治方法。

李航同时指出,我国在带状疱疹精准治疗方面还需发力。“目前,我国尚缺乏带状疱疹的大样本流行病学调查数据,临床医生对于该病在中国人群中的发生发展规律认识不足,长期随访开展不到位。”

他介绍,今年5月,科技部、国家卫生健康委、中央军委后勤保障部、国家药监局联合发文,认定第四批国家临床医学研究中心。北京大学第一医院作为唯一的皮肤科领域单位,获批为国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心。该院正在建大数据库,希望在全国建立协作网,搜集、整理、分析更多的临床数据,使皮肤科治疗更加精细化、规范化,制定更符合中国患者特点的治疗方案。同时,积极研发核心技术,推动全国皮肤科疾病治疗的均质化。

采访中,专家还强调,除了规范化、精准化治疗,医患都应树立预防为主的理念。白彦萍说,中老年人以及有自身免疫缺陷的人群,要注意休息,合理饮食,加强锻炼,增强抵抗力。郝飞说,糖尿病、肿瘤等患病人群,尤其要留意观察自身免疫状况,养成良好生活习惯,有效控制原有疾病。年轻人也不能掉以轻心,避免频繁加班、熬夜等导致抵抗力下降。

“如果能通过预防,把疾病‘拒之门外’,这是更好的事情。”李航提到,“目前,重组带状疱疹疫苗已获得国家药监局批准,用于50岁及以上成人预防带状疱疹,这对公众来说是一个福音。”郝飞介绍,带状疱疹疫苗最重要的作用在于提高细胞免疫,使VZV特异性细胞免疫维持在较高水平,避免VZV病毒再激活。

“老年人抵抗力较低,是带状疱疹高发人群。如果经济条件允许,不妨通过打疫苗,预防带状疱疹的发生。”郝飞说。

李航提出,重组带状疱疹疫苗刚刚上市,需要做严密的临床观察。疫苗的保护效力究竟如何?保护效果能够持续多长时间?这些问题都需要通过临床研究去解答,以便促进疫苗的规范应用。在这一方面,企业和医疗机构应密切配合,加强协作。
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